DOCUMENTAÇÃO DA ANESTESIA
Ficha anestésica
A anestesia é documentada em três fichas: a de avaliação pré-anestésica, a ficha de anestesia do intraoperatório e a de recuperação pós-anestésica. Abaixo, o que a Resolução CFM nº 2.174/2017 exige em cada uma, e um modelo da ficha pré-anestésica para imprimir.
Escrito e revisado por Dr. Gustavo Segobia da SilvaCRM 49131-PRÚltima revisão em 10 de outubro de 2026
As três fichas da anestesia
A resolução do CFM exige que a documentação mínima do procedimento anestésico registre a avaliação e a prescrição pré-anestésicas, a evolução clínica e o tratamento intra e pós-anestésico. Cada fase tem a sua ficha:
| Ficha | Quando | O que registra | Norma |
|---|---|---|---|
| Avaliação pré-anestésica | Antes da internação ou da entrada no centro cirúrgico | História, exame físico, via aérea, jejum, risco e prescrição pré-anestésica | Anexo II |
| Ficha de anestesia | Durante o procedimento | Técnica, monitorização, parâmetros, fármacos e intercorrências | Anexo III |
| Recuperação pós-anestésica | Da admissão à alta da SRPA | Consciência, sinais vitais, dor, atividade motora e condutas | Anexo IV |
No texto da resolução, "ficha anestésica" é a do intraoperatório: é onde o anestesista registra o que a equipe da SRPA ou do CTI precisa para continuar o cuidado. No dia a dia o nome também é usado para a ficha de avaliação, e as duas fazem parte do mesmo prontuário.
O que a ficha de anestesia do intraoperatório deve conter
O Anexo III lista o conteúdo mínimo da ficha de anestesia:
| Item | O que registrar |
|---|---|
| a) | Identificação do anestesista responsável e, se houver, o momento da transferência de responsabilidade durante o procedimento. |
| b) | Identificação do paciente. |
| c) | Horários de início e término do procedimento anestésico e do cirúrgico. |
| d) | Técnica de anestesia empregada. |
| e) | Equipamentos de monitorização utilizados e os resultados aferidos. |
| f) | Registro numérico dos parâmetros monitorizados, nos intervalos da tabela abaixo. |
| g) | Soluções e fármacos administrados, com momento, via e dose. |
| h) | Descrição sucinta das intercorrências e eventos adversos, associados ou não à anestesia, e das condutas tomadas. |
De quanto em quanto tempo registrar
| Intervalo máximo | Parâmetros |
|---|---|
| 10 minutos | Saturação da hemoglobina, gás carbônico expirado (quando usado), pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura e profundidade anestésica, quando monitorizada pela atividade elétrica cerebral. |
| 15 minutos | Monitorização invasiva: pressão arterial média, pressão venosa central, índice cardíaco, volume sistólico, variação do volume sistólico, delta PP e outros dados hemodinâmicos. |
Ficha de recuperação pós-anestésica
Pelo Anexo IV, a ficha da SRPA registra da admissão à alta, que é responsabilidade exclusiva de um anestesista ou do plantonista da sala de recuperação:
- Identificação do anestesiologista responsável e, se houver, o momento da transferência de responsabilidade na admissão à SRPA.
- Identificação do paciente.
- Horários da admissão e da alta.
- Recursos de monitorização adotados, por prescrição do anestesista.
- Consciência, pressão arterial, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, temperatura, atividade motora e intensidade da dor, a intervalos de no máximo 15 minutos na primeira hora.
- Outros parâmetros, por prescrição do anestesista.
- Soluções e fármacos administrados, com momento, via e dose.
- Conduta do anestesista e intercorrências ou eventos adversos ocorridos na SRPA.
Ficha de avaliação pré-anestésica
É a mais longa das três e a única que pode ser feita antes do dia da cirurgia. São quinze itens no Anexo II, da identificação do anestesista à prescrição da medicação pré-anestésica, e ela anda junto com a estratificação de risco e o termo de consentimento. Os itens um a um, a tabela de jejum e os escores estão no guia de avaliação pré-anestésica.
Modelo de ficha de avaliação pré-anestésica para imprimir
Uma folha A4 com os itens do Anexo II, para usar no consultório ou no serviço. É livre: imprima, copie e adapte ao seu timbre.
Itens do Anexo II da Resolução CFM nº 2.174/2017. Jejum mínimo: líquidos claros 2 h · leite materno 4 h · leite não humano ou fórmula 6 h · refeição leve 6 h · dieta geral 8 h. Modelo livre de avanest.com.br.
Ficha anestésica no papel ou no sistema?
O papel funciona até o dia em que alguém precisa ler a ficha de outro colega, achar a de março ou reimprimir a orientação que o paciente perdeu. No sistema a ficha é legível, fica guardada no prontuário do paciente e sai de novo igual à original.
O AVANEST cuida da parte pré-anestésica: a avaliação em nove etapas, com índice de Lee, STOP-Bang e Apfel calculados a partir do que já foi respondido; o termo de consentimento; e as orientações de jejum e de medicamentos que o paciente leva para casa. A ficha de anestesia do intraoperatório e a da recuperação continuam no prontuário do hospital.
Referência
Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.174, de 14 de dezembro de 2017. Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Diário Oficial da União, 27 fev. 2018, Seção I, p. 82.
A ficha pré-anestésica preenchida no celular e impressa no timbre do hospital.
O AVANEST faz a parte pré-anestésica da documentação: a ficha de avaliação, o termo de consentimento e as orientações ao paciente. Tudo é salvo enquanto você digita, os escores saem calculados e cada documento é impresso com o logo do hospital do atendimento e a sua assinatura com CRM e RQE.